Demande de Rendez-vous Scintigraphie et TEP

PROCESS QUALITE : le Centre Hospitalier de Boulogne-sur-Mer dispose, conformément à la règlementation, de deux radiopharmaciens à temps plein qui s'assurent des bonnes pratiques de préparation des produits de contraste, nécessaires aux examens.

La demande de rendez-vous en ligne est possible via le portail en cliquant ⇒ ICI

Pourquoi s’inscrire sur le portail ?

L’inscription n’est pas obligatoire pour transmettre une demande de rendez-vous mais elle permet de simplifier cette procédure :

  • Informations pré-remplies dans le formulaire (nom, prénom, etc.).

  • Possibilité de créer des profils patient (ex : conjoint(e), enfant, etc.) ou médecin (ex : médecin traitant).

  • Demandes en cours visibles sur votre compte utilisateur.

 

Afin de sécuriser la prise en charge des examens Tep (18FDG,…) et des scintigraphies (osseuses, myocardiques, thyroïdiennes, rénales…), les RENDEZ-VOUS seront fixés UNIQUEMENT après réception de la demande d’examen.

 

Vous pouvez aussi transmettre votre demande d’examen :

– par fax au 03.21.99.39.29
– par mail à l’adresse suivante : nucleaire@ch-boulogne.fr
– par courrier à l’adresse suivante :

                Centre Hospitalier de Boulogne-Sur-Mer
                  CENTRE DE MEDECINE NUCLEAIRE
                       Allée Jacques MONOD – BP 609
                       62321 BOULOGNE-SUR-MER cedex

 

Merci de préciser vos coordonnées :

Nom de naissance – nom marital – Prénom
Date de Naissance
Poids et taille (pour la commande du produit)
Adresse
Numéro de téléphone pour pouvoir être contacté par le secrétariat pour la date de RDV.

 

Ci dessous le formulaire de demande TEP à remplir par le médecin :

  • Formulaire UNIQUE pour un Tep-scan 18FDG, Tep-scan 18FCholine ou Tep-scan 18FDopa.