Afin de sécuriser la prise en charge des examens Tep (18FDG,…) et des scintigraphies (osseuses, myocardiques, thyroïdiennes, rénales…), les RENDEZ-VOUS seront fixés UNIQUEMENT après réception de la demande d’examen.
Vous pouvez transmettre votre demande d’examen :
– par fax au 03.21.99.39.29
– par mail à l’adresse suivante : nucleaire@ch-boulogne.fr
– par courrier à l’adresse suivante :
Centre Hospitalier de Boulogne-Sur-Mer
CENTRE DE MEDECINE NUCLEAIRE
Allée Jacques MONOD – BP 609
62321 BOULOGNE-SUR-MER cedex
Merci de préciser vos coordonnées :
Nom de naissance – nom marital – Prénom
Date de Naissance
Poids et taille (pour la commande du produit)
Adresse
Numéro de téléphone pour pouvoir être contacté par le secrétariat pour la date de RDV.
Ci dessous les formulaires de demande Tep à remplir par le médecin.
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Formulaire demande de Tepscan 18FDG.
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Formulaire demande de Tepscan 18FCholine.
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Formulaire demande de Tepscan 18FDopa.